Παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρυνσης και στεφανιαίας νόσου

Όπως τα διάφορα όργανα του σώματος παίρνουν οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες με την κυκλοφορία του αίματος και τις αρτηρίες, έτσι και η καρδιά τρέφεται και οξυγονώνεται με τις στεφανιαίες αρτηρίες.
Υπάρχουν η αριστερή και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Η αριστερή στεφανιαία έχει ένα βραχύ αρχικό τμήμα (το στέλεχος) και κατόπιν χωρίζεται σε δύο κλάδους: Τον πρόσθιο κατιόντα και τον περισπώμενο. Οι κλάδοι της αριστερής και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία πορεύονται στην εξωτερική (επικαρδιακή) επιφάνεια της καρδιάς και κατόπιν εισχωρούν στο μυοκάρδιο, αφού πρώτα διακλαδωθούν σε πολλά μικρά αγγεία.

Η στεφανιαία νόσος οφείλεται στην δημιουργία πλούσιων σε χοληστερόλη αθηρωματικών πλακών στο τοίχωμα των επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών, με αποτέλεσμα τη στένωση του αυλού τους και την παρεμπόδιση της ροής του αίματος μέσα από αυτές. Έτσι όταν το αίμα που φθάνει στο μυοκάρδιο με τις στεφανιαίες αρτηρίες δεν επαρκεί για τις ανάγκες της καρδιάς, τότε εμφανίζεται καρδιακή ισχαιμία και πόνος (στηθάγχη).

2) ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

• Αιφνίδιος θάνατος (συχνά σαν πρώτη εκδήλωση)
• Σταθερή στηθάγχη
• Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
• Καρδιακή ανεπάρκεια (σπάνια σαν πρώτη εκδήλωση)

Η στηθάγχη είναι παροξυσμός θωρακικής ενόχλησης, που συχνά περιγράφεται σαν πόνος, σφίξιμο, κάψιμο, συμπίεση, δύσπνοια και εμφανίζεται σε προσπάθεια, ενώ υποχωρεί λίγα λεπτά μετά τη διακοπή της προσπάθειας ή με τη λήψη υπογλώσσιου δισκίου νιτρογλυκερίνης, που πρέπει να λαμβάνεται πάντα σε καθιστή θέση και όχι σε όρθια, για την αποφυγή ζάλης από πιθανή υπόταση.
Τυπικά η στηθάγχη εντοπίζεται πίσω από το στέρνο και καταλαμβάνει ποικίλη έκταση στο θωρακικό τοίχωμα. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στα άνω άκρα (κυρίως στο αριστερό) καθώς και στην κάτω γνάθο. Μερικές φορές ο πόνος εντοπίζεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς.
Γενικά κάθε θωρακικός πόνος, που εμφανίζεται σε προσπάθεια και υποχωρεί λίγο μετά τη διακοπή της, πρέπει να θεωρείται ύποπτος για στηθάγχη.
Στη στηθάγχη οι διαταραχές στο μυοκάρδιο είναι παροδικές (για λίγα λεπτά που διαρκεί η στηθαγχική κρίση) και αναστρέφονται πλήρως μετά το τέλος αυτής.

Η σταθερή στηθάγχη οφείλεται σε στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων από αθηρωματικές πλάκες, που υπάρχουν στο τοίχωμά τους και ο πόνος (στηθάγχη) εμφανίζεται μετά από την εκτέλεση συγκεκριμένου (με μικρές αυξομειώσεις) έργου, που είναι διαφορετικό για τον κάθε ασθενή και εξαρτάται από το βαθμό και την έκταση προσβολής των στεφανιαίων αρτηριών. Έτσι άλλος εμφανίζει στηθάγχη μετά από βάδιση 200 μέτρων, άλλος στα 500 μέτρα και άλλος μόνο σε ανηφόρα, αλλά οι αποστάσεις αυτές παραμένουν περίπου σταθερές σε επόμενες προσπάθειες βάδισης.

Η ασταθής στηθάγχη οφείλεται στην απότομη αύξηση της στένωσης μιας στεφανιαίας αρτηρίας, συνήθως εξαιτίας ρήξης μιας αθηρωματικής πλάκας και της επακόλουθης θρόμβωσης μέσα στον αυλό του αγγείου στο σημείο της ρήξης, που αυξάνει έτσι σημαντικά το ποσοστό στένωσης, αλλά δεν φράζει τελείως το αγγείο. Η ασταθής στηθάγχη διαφέρει στην εκδήλωσή της από την σταθερή στηθάγχη και περιλαμβάνει τις ακόλουθες καταστάσεις:
(α) Επιδεινούμενη στηθάγχη (συχνότερα, εντονότερα, μεγαλύτερης διάρκειας στηθαγχικά επεισόδια) σε ασθενή που είχε σταθερή στηθάγχη.
(β) Στηθάγχη που εμφανίσθηκε πρόσφατα αλλά εκλύεται σε μικρή προσπάθεια.
(γ) Στηθάγχη σε ηρεμία ή σε ελάχιστη προσπάθεια.
Η ασταθής στηθάγχη είναι συχνά προάγγελος οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει την ίδια αιτία όπως και η ασταθής στηθάγχη, με τη διαφορά ότι εδώ έχουμε απόφραξη (πλήρη διακοπή της ροής) του στεφανιαίου αγγείου, μετά τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και την επακόλουθη θρόμβωση.
Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου συμβαίνει νέκρωση του τμήματος του μυοκαρδίου, που παίρνει αίμα από κλάδους της αρτηρίας μετά το σημείο της απόφραξης. Γι αυτό το λόγο όσο πιο κεντρικά είναι η βλάβη της αρτηρίας που οδήγησε στην απόφραξη, τόσο μεγαλύτερη είναι η νέκρωση και το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Το έμφραγμα μπορεί να συμβεί μετά από έντονη προσπάθεια, αλλά και σε ηρεμία ή στον ύπνο. Ο πόνος του εμφράγματος είναι παρόμοιος με αυτόν της στηθάγχης, αλλά είναι πιο έντονος, μεγαλύτερης διάρκειας (περισσότερο από μισή ώρα) και συνοδεύεται συνήθως από ιδρώτα, ωχρότητα, τάση προς έμετο ή/και έμετο. Σε έμφραγμα (χωρίς επιπλοκές) ο πόνος μπορεί να διαρκέσει 6-8 ώρες.

Η καρδιακή ανεπάρκεια σπάνια είναι η πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου και συνήθως επέρχεται μετά από εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου, που νεκρώνει σημαντικό τμήμα της καρδιάς, το οποίο αφού μετατραπεί στη συνέχεια σε ουλή, δεν μπορεί να συνεισφέρει στην καρδιακή συστολή. Με αυτό τον τρόπο υπάρχει διαταραχή στην αντλητική ικανότητα της καρδιάς, με συνέπεια την καρδιακή ανεπάρκεια.

3) ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

• Το κάπνισμα (ισχυρός παράγοντας κινδύνου ακόμη και με ελάχιστο κάπνισμα 1-4 τσιγάρων την ημέρα και ανεξάρτητα από την περιεκτικότητα σε νικοτίνη)
• Το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου (πριν την ηλικία των 55 ετών σε άνδρα συγγενή πρώτου βαθμού ή πριν την ηλικία των 65 ετών σε γυναίκα συγγενή πρώτου βαθμού)
• Η αρτηριακή υπέρταση
• Η δυσλιπιδαιμία (αυξημένη LDL χοληστερόλη ή/και χαμηλή {μικρότερη από 35 mg/dl} HDL χοληστερόλη)
• Ο σακχαρώδης διαβήτης
• Η παχυσαρκία
• Το φύλο και η ηλικία (άνδρες πάνω από 45 ετών, γυναίκες πάνω από 55 ετών ή με πρώιμη εμμηνόπαυση χωρίς θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα)
• Η καθιστική ζωή
• Το άγχος

* Εάν η HDL είναι >60 mg/dl αφαιρείται ένας παράγοντας κινδύνου

4) ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Οι διαγνωστικές εξετάσεις για τη στεφανιαία νόσο είναι:
(α) Το ηλεκτροκαρδιογράφημα, που είναι συνήθως διαγνωστικό κατά τη διάρκεια του πόνου, αλλά μπορεί να μη δίνει ευρήματα μετά την υποχώρησή του.
(β) Η εξέταση των καρδιακών ενζύμων στο αίμα μετά από ένα ύποπτο θωρακικό άλγος, για τη διαπίστωση ή τον αποκλεισμό του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου.
(γ) Η δοκιμασία ή τεστ κόπωσης (βλέπε δίπλα στο αντίστοιχο θέμα) για την αποκάλυψη της στεφανιαίας ανεπάρκειας, που δεν είναι δυνατόν να αναδειχθεί σε συνθήκες ηρεμίας.
(δ) Το υπερηχογράφημα καρδιάς, για την διαπίστωση περιοχών υποκινησίας (κυρίως μετά από κόπωση) λόγω καρδιακής ισχαιμίας αλλά και για την εύρεση περιοχών που υπέστησαν έμφραγμα μυοκαρδίου ή τη διαπίστωση μετεμφραγματικών επιπλοκών (ανεύρυσμα, περικαρδίτιδα κ.α.).
(ε) Το σπινθηρογράφημα κόπωσης με θάλλιο με το οποίο ανιχνεύονται περιοχές αναστρέψιμης ή μόνιμης ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Είναι χρήσιμο για τις περιπτώσεις που το απλό τεστ κόπωσης (βλέπε δίπλα στο αντίστοιχο θέμα) δεν μπορεί να διενεργηθεί ή δίνει αμφίβολα αποτελέσματα καθώς και για τις περιπτώσεις που χρειάζεται να διευκρινισθεί εάν μια περιοχή του μυοκαρδίου είναι ουλή και δεν θα βοηθήσει η επαναγγείωση ή είναι περιοχή αναστρέψιμης ισχαιμίας, οπότε πρέπει να προχωρήσουμε σε αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη του υπεύθυνου αγγείου, για να αρθεί η ισχαιμία και να βελτιωθεί η συσπαστικότητα της περιοχής.
(στ) Η στεφανιογραφία η οποία διενεργείται όταν οι παραπάνω εξετάσεις είναι ενδεικτικές για ύπαρξη στεφανιαίας νόσου, προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία της νόσου και η έκταση της βλάβης των στεφανιαίων αγγείων, ώστε να καθορισθούν οι μετέπειτα θεραπευτικοί χειρισμοί.

Όταν διαπιστωθεί η ύπαρξη και εκτιμηθεί η σοβαρότητα της στεφανιαίας νόσου τότε η κατάσταση αντιμετωπίζεται συντηρητικά με οδηγίες για καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο (βλέπε παραπάνω) και φαρμακευτική αγωγή (ασπιρίνη, β-αποκλειστές, νιτρώδη, ανταγωνιστές ασβεστίου, υπολιπιδαιμικά κ.α.) ή ακόμη και επεμβατικά με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass).

Στην περίπτωση οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου, γίνεται εισαγωγή στη μονάδα εμφραγμάτων και εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις αρχίζει το συντομότερο δυνατόν θρομβόλυση, για να διαλυθεί ο θρόμβος, που προκάλεσε την απόφραξη του αγγείου. Σε ορισμένες περιπτώσεις και εφόσον υπάρχει η δυνατότητα μπορεί να γίνει και επείγουσα αγγειοπλαστική στο υπεύθυνο αγγείο. Στη συνέχεια δίνεται η απαραίτητη φαρμακευτική αγωγή και μετά από λίγες μέρες συνήθως γίνεται δοκιμασία κόπωσης και αναλόγως με το αποτέλεσμα αυτής ακολουθεί στεφανιογραφία.

5) ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Η παρακολούθηση της πορείας της στεφανιαίας νόσου γίνεται με τον τακτικό έλεγχο (κλινική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα, έλεγχο λιπιδίων στο αίμα, υπερηχογράφημα καρδιάς, εκτίμηση της αντιστηθαγχικής και τυχόν υπολιπιδαιμικής αγωγής, αναζήτηση και θεραπεία καταστάσεων που μπορεί να εκλύουν στηθαγχικές κρίσεις όπως είναι η αναιμία, οι λοιμώξεις, διάφορες αρρυθμίες κ.α.) καθώς και με τη δοκιμασία κόπωσης που εκτελείται συνήθως ανά 6-12 μήνες.
Τέλος εάν σε κάποια χρονική στιγμή κριθεί αναγκαίο, μπορεί να προχωρήσουμε σε διενέργεια στεφανιογραφίας και αναλόγως να αποφασίσουμε για περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς.